Важной проблемой общей врачебной практики — семейной медицины (ОВП/СМ) является профилактика и лечение трофических поражений кожи. Трофические язвы — наиболее частое осложнение хронической венозной недостаточности. Они наблюдаются у 2% лиц трудоспособного возраста и у 4—5% пожилых людей и нередко осложняют те заболевания, которые приводят к длительной иммобилизации больных. Трофические язвы, как правило, заживают долго (до 9—12 мес) и склонны к повторному развитию. Длительно существующие раневые и язвенные дефекты нередко осложняются присоединением инфекции. Специалист в области ОВП/СМ должен информировать пациента о том, что в области долго не заживающих раневых и язвенных дефектов может начаться процесс злокачественного перерождения. Локализация язв и ран на стопе резко ограничивает трудоспособность, физическую активность пациентов, ухудшая качество их жизни. Длительное применение обезболивающих средств может вести к развитию побочных эффектов (нарушения кроветворения, снижение эффективности антибактериальных препаратов, подавление иммунитета и т.д.), также замедляющих процесс заживления, к увеличению общей стоимости лечения.

Большую проблему представляет лечение язв и ран у больных сахарным диабетом. Развитие незаживающей язвы стопы у пациента с сахарным диабетом часто является причиной ампутации. По данным ряда зарубежных исследователей, хроническая язва диабетической стопы в 84% случаев ведет к потере нижней конечности. В подразделении «Диабетическая стопа» ЭНЦ РАМН сравнивали частоту ампутаций различного уровня у больных, которым проводили активную профилактику и лечение, и у тех, у кого систематического наблюдения за состоянием стоп не было. Выявлено значительное снижение частоты ампутаций в 1-й группе (0,22 против 0,44%; р< 0,001).

Не менее актуальна для специалиста в области ОВП/СМ проблема профилактики и лечения пролежней. Пролежни образуются у пациентов, долго находящихся в вынужденном положении (лежа на спине), особенно у пожилых. Пролежни могут развиться в любой части тела, но наиболее подвержены им те, где давление создаваемое массой тела, и противодавление со стороны опорной поверхности действуют на область кожи, лежащую над кожным выступом и имеющую незначительную прослойку подкожной жировой ткани. Чаще всего страдают крестец, большой вертел, пятки, наружные лодыжки (в этих местах возникает до 95% всех пролежней), а также область лопаток, локоть и реже — затылок. Опасность возникновения пролежней усугубляют крошки, складки постельного и нательного белья, которые, смещая различные слои кожи относительно друг друга, вызывают сдавление кровеносных сосудов. Таким образом, основная причина развития пролежня — вынужденное неподвижное положение пациента, локальное постоянное давление на ткани, нарушение их трофики и иннервации, а также дистрофии различного генеза. Поверхностная инфекция является обычно результатом воздействия аэробных грамположительных бактерий (стрептококки, стафилококки); ногтевые пластины могут быть заражены грибками. Глубокую, более серьезную, инфекцию могут повлечь за собой микробные ассоциации с преобладанием аэробных грамотрицательных бактерий и анаэробных микроорганизмов.

Медсестра ОВП/СМ при осмотре пациента должна обращать внимание на первый признак развития трофических поражений кожи — гиперемию. После отслойки эпидермиса с формированием пузырей и корочек наступает стадия чистой, а затем — инфицированной язвы. При первичной оценке медсестра может определить степень трофического поражения и его размеры, измеряя язву линейкой. Существует несколько клинических классификаций глубины и тяжести язвенных дефектов. Одна из них — классификация Вагнера, учитывающая глубину поражения тканей:

• стадия 0 — отсутствие открытых язвенных дефектов; наличие факторов риска: мозоли, выступающие головки плюсневых костей, костные деформации;
• стадия I — поверхностные неинфицированные язвенные дефекты;
• стадия II — глубокие язвенные дефекты, обычно инфицированные, интактные кости стопы;
• стадия III — глубокие язвенные дефекты, абсцедирование, остеомиелит;
• стадия IV — локальная гангрена (например, пальцев стопы).

В классификации Техасского университета учитывается не только глубина поражения тканей, но и влияние этиологических факторов, таких как инфекция и ишемия.

Кроме того, медсестра может оценить характер питания больного, условия его содержания, выраженность болевых ощущений, психическое состояние, провести с членами семьи пациента беседу о профилактике трофических поражений кожи.

Лечение трофических поражений кожи должно быть комплексным:

• постельный режим с приподнятым положением больной конечности для устранения застоя крови и лимфы;
• частое изменение положения больного в постели; каждый раз при переворачивании пациента медсестре ОВП/СМ необходимо обращать внимание на наличие участков гиперемии;
• тщательный туалет кожи вокруг очага поражения; для очистки измененной кожи не следует использовать мыло; рекомендуется применять эмульсии, увлажняющие кремы, смягчающие жидкости для ухода за кожными складками; неизмененную кожу следует мыть с мылом или жидкими моющими средствами с кислой реакцией;
• кожу необходимо вытирать, промокая полотенцем (не растирая), а затем использовать тальк; массировать нужно осторожно;
• больным с недержанием мочи рекомендуется установить постоянный катетер;
• пузыри вскрывать не следует;
• при отсутствии болезненности кожи, признаков инфекции под коркой, флюктуации или выделений из раны, эритемы окружающих тканей корку следует оставить на месте и покрыть ее чистой повязкой; подобная тактика рекомендуется особенно по отношению к коркам на пятках;
• поверхность язвы следует очистить антисептическим раствором (например, 10% раствором повидон-йода), однако следует иметь в виду, что эффективность такой обработки невысока;
• показано создание тока тканевой жидкости из язвы в начале лечения с использованием для этой цели повязки с гипертоническим раствором NaCl в сочетании со спиртовым раствором хлорофиллипта;
• при наличии инфицированной язвы ее следует промыть водой, предпочтительно — под душем;
• при перевязке раны с неприятным запахом ее обрабатывают раствором перекиси водорода, а затем промывают;
• антибактериальная и противогрибковая терапия рекомендуется больным с воспалительными очагами, гнойничковыми поражениями кожи и с высоким риском септических осложнений; 
• на неповрежденную кожу, окружающую пролежень и воспаленный участок кожи, наносится защитная барьерная пленка;
• применяются гемореалогически активные и флебоактивные препараты, нестероидные противовоспалительные средства;
• проводится активация регенеративных способностей организма после очищения кратера язвы.

Хорошее противомикробное и регенерирующее действие оказывает куриозин. Он способствует усилению активности и пролиферации клеточных элементов, ускоряет регенерацию тканей, стимулирует ангиогенез, способствует поддержанию нормального тонуса и эластичности кожи. Раствор куриозина наносят на раны кожи и мягких тканей, в том числе плохо заживающие, инфицированные, на трофические язвы, пролежни, свищи из расчета: 1 капля на 1 см² поверхности кожи после предварительного промывания раны физиологическим раствором. Местно на увлажненные раневые поверхности можно наносить также мазь «Ируксол».

Основные направления профилактики трофических поражений кожи в условиях ОВП/СМ широко известны. Это:

• ранняя активизация больных (пациентов нужно по возможности ставить на ноги, сажать или периодически поворачивать с боку на бок, меняя их положение каждые 2 ч);
• своевременная и правильная замена загрязненного или промокшего белья и одежды;
• тщательное разглаживание простыней, частое перестилание постели, использование специальных матрацев и кроватей с постоянно меняющимся давлением в отдельных секциях; применение прокладок, поглощающих избыток влаги;
• массаж с целью улучшения локальной микроциркуляции;
• обработка кожных покровов антисептиками, составами, улучшающими микроциркуляцию, трофику и репаративные способности тканей;
• дополнительное введение в рацион белков, калорий, витамина С и микроэлемента Zn;
• беседы с пациентами и членами их семей из групп риска о необходимости тщательного ухода за стопами (ежедневное мытье с нейтральным мылом) и ногтями, подбора обуви из мягких сортов кожи, без швов и складок, соответствующего размера (не слишком тесная и не слишком просторная), о ежедневном осмотре стоп. Никогда не следует самостоятельно удалять вросший ноготь, срезать омозолелости и натоптыши.

Высокая заболеваемость микозами в нашей стране, развитие устойчивости штаммов грибов к лекарствам делают актуальной проблему применения антимикотических препаратов. Особенно склонны к микозам пациенты с хроническими заболеваниями, врожденным и приобретенным иммунодефицитом, получающие химио- или стероидную терапию; опасность микозов повышается при несбалансированном питании и бесконтрольной антибиотикотерапии. Из экзогенных воздействий наиболее значимы: микротравмы и химические повреждения, не только открывающие ворота для инвазии грибов, но и нарушающие защитную мантию кожи; повышение влажности и температуры, приводящее к мацерации кожи, особенно в складках, перианальной области и наружных гениталиях; лучевые поражения. Хроническому кандидозу полости рта у пожилых людей способствует травмирование зубными протезами. Кандидозные заеды чаще поражают пожилых женщин. Они возникают в результате распространения заболевания со слизистой оболочки полости рта, зуда и жжения разной интенсивности, которыми сопровождаются хронический кандидозный вульвовагинит и кандидозный баланопостит.

Лечение кандидоза предусматривает: коррекцию факторов, способствующих его развитию; назначение диеты с исключением сладостей, прием витаминов В₂, В₆, С, РР; обязательное использование лекарственных средств для наружного применения. В последние годы с этой целью эффективно применяются препараты «Пимафуцин» и «Пимафукорт» с активной антимикотической субстанцией (натамицин), обладающей широким спектром активности. Пимафуцин не вызывает аллергических реакций, не оказывает тератогенного и мутагенного действия. Специальные исследования не выявили токсического и сенсибилизирующего действия натамицина, что делает применение этого препарата, лишенного к тому же запаха и вкуса, особенно приемлемым для больных. Пимафуцин выпускается в форме таблеток, крема, суспензии для местного применения и вагинальных свеч. Пимафукорт, помимо натамицина, содержит неомицин и гидрокортизон. Формы выпуска: мазь и крем в тубах по 15 г. Локализация кандидоза, его обширность определяют лекарственную форму пимафуцина, режим его дозирования и продолжительность применения до клинического и микологического излечения. Вульвовагинит лечат свечами обычно в сроки от 3 до 6 дней. Свечу вводят во влагалище в положении лежа 1 раз в сутки на ночь. При распространении кандидозной инфекции на кожные покровы внутренней поверхности бедер, промежности и анальной области лечение вульвовагинита свечами дополняют смазыванием пораженных регионов кремами «Пимафуцин» и «Пимафукорт». Особенно тщательно следует обрабатывать перианальные и перигенитальные участки кожи. Важны рекомендации по личной гигиене: подмываться спереди назад, а не наоборот; производить туалет после каждой дефекации; нижнее белье должно быть только из хлопка. При баланопостите показан крем, наносимый на очаги поражения 2—3 раза в сутки. Лечение кандидоза гладкой кожи и складок, особенно при ярких экссудативных проявлениях и сильном зуде, целесообразно начинать с крема «Пимафукорт», а затем, по угасании этих симптомов, перейти на крем «Пимафуцин». Смазывания проводят от 2 до 4 раз в сутки. При упорных рецидивах кандидоза кожи и слизистых оболочек, особенно полости рта и влагалища, помимо пимафуцина для наружного применения, показаны его таблетированные формы, так как кандидоз желудочно-кишечного тракта может явиться причиной рецидивов кожного кандидоза и трофических поражений кожи грибковой инфекцией.